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Dermatología del Pene
LESIONES CUTÁNEAS BENIGNAS DE PENE
Estas lesiones no tienen malignidad y solamente pueden producir molestias en el lugar de la lesión u ocasionar una afectación cosmética del pene. Entre estas lesiones podemos describir:
- Quistes de inclusión congénitos y adquiridos, secundarios a circuncisión o traumatismos.
- Quistes de retención de glándulas sebáceas de mucosa, piel y cuerpo peneano.
- Siringomas de las glándulas sudoríparas y neurilemomas de frenillo y prepucio.
- Flebitis, linfangitis y vasculitis.
- Tumores derivados de las estructuras mesenquimales como angiomas, fibromas, lipomas, miomas y neurilemomas.
- Seudotumores por reacción a cuerpo extraño.
La solución a la mayoría de estos cuadros, en caso necesario, realizar una cirugía de la lesión si es posible.
Las lesiones cutáneas benignas del pene son fundamentalmente:
- Las pápulas perladas.
- Dermatitis seborreica.
- Dermatitis atópica.
- Psoriasis.
PÁPULAS PERLADAS DEL PENE
Constituyen una afección frecuente que se encuentra en el 30% de los hombres. Son formaciones exofíticas (que sobresalen) de 1 a 2 mm de color similar al de la mucosa prepucial que se agrupan en hileras y se localizan habitualmente en el surco coronal. Son angiofibromas benignos que no requieren ningún tratamiento en la mayoría de los casos.
ANGIOQUERATOMA DE FORDYCE
Los angioqueratomas de Fordyce se presentan con frecuencia en hombres de edad y consisten en pequeñas ectasias (dilataciones) de los vasos sanguíneos de la dermis. Se observan habitualmente en el escroto, glande y cuerpo del pene. Tienen el aspecto de pápulas de coloración rojo o púrpura de 1 a 2 mm de diámetro.
Son asintomáticas y sólo sangran debido a rascado o traumatismo. En general, estas lesiones son de carácter benigno y raramente requieren tratamiento.
Las lesiones sangrantes se controlan mediante electrocoagulación o aplicación de anticoagulantes tópicos.
ANGIOMAS CAPILARES Y HEMANGIOMAS CAVERNOSOS
Son lesiones constituidas por células vasculares. Los angiomas capilares se presentan en la infancia en forma de mancha plana de color frambuesa. La mayoría involucionan lentamente llegando a desaparecer en el 90% de los casos.
Los hemangiomas cavernosos son lesiones nodulares, de color violáceo o azuladas que aumentan de forma progresiva de tamaño y pueden sangrar
GLÁNDULAS SEBÁCEAS HETEROTÓPICAS O CONDICIÓN DE FORDYCE
Consisten en una anomalía de las glándulas sebáceas que se manifiesta por pequeños gránulos blanquecinos de pequeño tamaño y múltiples que se localizan en la submucosa y en el prepucio. Son asintomáticos e inocuos por lo que no precisan de ningún tratamiento.
QUISTES DE PENE
Los quistes son invaginaciones benignas de componentes normales de la piel. Se encuentran normalmente en todas las superficies cutáneas, incluidos los genitales.
Los quistes epidérmicos constituyen el tipo más común de quistes. Se localizan por lo general en el escroto y con menor frecuencia en el cuerpo del pene.
Los quistes epidérmicos se forman por oclusión de folículos pilosos, por implantación invertida de la epidermis en la dermis y obstrucción de conductos de secreción. Son firmes, nodulares y tienen la coloración de la piel. A menudo contienen queratina y, en ocasiones, pueden inflamarse. La mayoría no requiere tratamiento, pero en caso de quistes de gran tamaño e inflamados, el tratamiento es la cirugía completa del quiste.
Quistes epidérmicos escrotal
LINFANGITIS ESCLEROSANTE
La linfangitis esclerosante es una lesión translúcida de aspecto acordonado que aparece en el pene. Su coloración se asemeja a la de la piel, pero puede ser ligeramente rojiza. Se asocia a la actividad sexual vigorosa. Se considera una obstrucción de los vasos linfáticos secundario al traumatismo local. El tratamiento consiste en evitar la actividad sexual y remite espontáneamente.
LINFEDEMA
El linfedema se produce por la acumulación corporal de fluidos con alta cantidad de proteínas debido a una disfunción en el sistema linfático. En los estados crónicos, también se caracteriza por el depósito de grasa y tejido fibroso.
El sistema linfático tiene la misión de regular el sistema inmunitario, la cantidad de proteínas y de defensa del organismo.
El linfedema de genitales externos es una entidad rara con múltiples causas. Las más frecuente a nivel mundial es el parásito de Wuchereria bancrofti, pero en países desarrollados se presenta con más frecuencia por otras causas, como pueden ser congénitas, o secundarias a tumores, infecciones, enfermedades granulomatosas o reactivas, desórdenes del equilibrio de fluidos e idiopáticas (sin causa conocidas). En los casos severos, la cirugía es el tratamiento de primera elección.
Linfedema gigante de genitales
ALTERACIONES DERMATOLÓGICAS
Estas lesiones no suelen tener una causa específica o pueden estar asociadas a factores hereditarios, dermatosis o fármacos.
Vitíligo
El vitíligo es una despigmentación de la piel con aparición de placas cutáneas nítidamente delimitadas que adquieren coloración blanca. El vitíligo es una afección común que en general afecta a múltiples lugares corporales. Se considera de naturaleza autoinmune.
Los tratamientos se basan en corticoesteroides, aplicación tópica de luz ultravioleta B, injertos de piel y coberturas cosméticas.
Nevus / Lunares
También conocidos como lunares. Se pueden clasificar entre nevus de la unión, nevus dérmicos y compuestos.
Los nevus de la unión son habitualmente planos, de coloración pardusca a negra, tienen un borde bien delimitado y son menores de 5 mm. Los nevus dérmicos son habitualmente papulares y blandos, con bordes bien diferenciados, de color pardo e inferiores a 5 mm.
Las lesiones que clínicamente se reconocen estables no requieren biopsia o extirpación.
Acantosis nigricans
Es un engrosamiento aterciopelado, difuso e hiperpigmentado de la piel que se localiza en los pliegues cutáneos. Debe tranquilizarse a los pacientes explicándoles que su piel no está sucia y que el cuadro no es contagioso. No requiere tratamiento.
Cambios pigmentarios postinflamatorios
Tanto la hiperpigmentación como la hipopigmentación pueden producirse como secuelas de una dermatosis inflamatoria. Le evolución es a la recuperación gradual de la coloración anterior de la piel.
Tatuajes
Son alteraciones en la pigmentación adquiridas que no tienen significación clínica.
PSORIASIS EN PENE
Es una enfermedad cutánea sistémica que afecta al 1% de la población mundial. Las lesiones características son placas de color rojizo cubiertas de escamas blancas plateadas. Afecta fundamentalmente al cuero cabelludo, codos y rodillas.
El diagnóstico de psoriasis genital se basa en la observación de las lesiones típicas en otras localizaciones más frecuentes. La evolución es crónica con brotes de exacerbaciones y remisiones.
La psoriasis del pene es una dermatosis no infecciosa frecuente, que puede presentarse con una sola placa de color típico y bordes bien definidos en el glande. El tratamiento son los esteroides tópicos de baja potencia.
LIQUEN PLANO
El liquen plano es una enfermedad sistémica que afecta a mucosas y otras superficies que contienen un estrato córneo maduro. Una cuarta parte de los pacientes presentan lesiones genitales.
La expresión clínica más frecuente del liquen plano genital son pequeñas lesiones blanquecinas planas que confluyen y pueden causar picor. Otra posible forma son las lesiones circulares de tamaño variable que pueden confluir formando figuras policíclicas. En el glande, la lesión suele ser solitaria y con tendencia a ulcerarse.
La afectación por liquen plano genital es muy frecuente tanto en hombres como en mujeres, por lo que es recomendable la exploración genital en todos los pacientes afectos de liquen plano.
El diagnóstico se basa en la clínica, pero si existen dudas la biopsia ofrecerá una confirmación histológica.
El tratamiento es la aplicación de corticoesteroides tópicos de mediana potencia.
BALANITIS CIRCINADA-SÍNDROME DE REITER
El síndrome de Reiter se caracteriza por la tríada de artritis, uretritis no gonocócica y uveítis (una capa vascular del ojo). La sufren predominantemente los individuos que tienen el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 (antígeno del sistema inmunitario). Esta manifestación se ha descrito en el 12-70% de pacientes con síndrome de Reiter.
Las lesiones genitales cutáneas afectan al glande y se conocen como balanitis circinada. Son vesículas indoloras (pequeñas ampollas) que se rompen rápidamente para formar erosiones superficiales que en los individuos circuncidados pueden formar costras parecidas a las de la queratodermia blenorrágica. El tratamiento de las lesiones cutáneas es sintomático.
ERITEMA PIGMENTADO FIJO
El eritema pigmentado fijo es una reacción medicamentosa que se manifiesta por la presencia de manchas eritematosas, circulares, bien delimitadas, únicas o múltiples, que pueden llegar a formar ampollas y localizarse tanto en piel como en mucosas. Su característica definitiva es la recurrencia en los mismos sitios afectados tras la reexposición al agente causal.
La lesión se limita en 1 a 2 semanas sin dejar cicatriz, dejando una hiperpigmentación postinflamatoria que tarda en desaparecer.
BALANITIS DE ZOON-BZ
La balanitis de Zoon es una dermatosis inflamatoria del pene de origen desconocido. Ha sido llamada de diferentes formas, entre ellas: balanitis/vulvitis de células plasmáticas, balanitis plasmocelular circunscrita, eritroplasia de Zoon. La dermatosis fue descrita en 1952 por JJ Zoon.
La BZ afecta generalmente las glándulas del pene y prepucio, pero puede ocurrir en el surco balanoprepucial y en la superficie interna del prepucio. Se considera un proceso crónico relativamente común en los hombres no circuncidados.
La evidencia sugiere que la BZ es una enfermedad crónica, reactiva, expresión clínica de una mucositis (inflamación del glande principalmente) irritativa relacionada con un prepucio disfuncional, que conduce a la retención de orina, condicionando la fricción e irritación del área afectada; este proceso se encuentra favorecido por un mal aseo, lo que provoca la hipercolonización de agentes comensales, así como acúmulo de esmegma y descamación epitelial, que da como resultado el desarrollo de la dermatosis.
La balanitis de Zoon aparece como una o más áreas redondeadas o policíclicas rojo oscuro con bordes indiferenciados en el glande o en la parte interna del prepucio.
DERMATITIS SEBORREICA
Es una enfermedad inflamatoria crónica que se asocia al Pityrosporum ovale, a trastornos psiquiátricos y a variaciones estacionales. Se caracteriza por la afectación del cuero cabelludo y el surco naso labial, pero puede afectar también a tórax, ombligo, ingles, ano y pene.
El tratamiento consiste en tratamiento tópico con antifúngicos o esteroides tópicos de baja potencia.
DERMATITIS ECCEMATOSA O ALÉRGICA
Es característico la aparición de erupciones que afectan a la capa externa de la piel.
Eccema atópico
También conocida como dermatitis atópica, se trata de un trastorno crónico recidivante acompañado de prurito intenso y lesión de la piel. Clínicamente, se manifiesta por excoriación, edema localizado, eritema leve y descamación. Con el paso del tiempo, la piel tiende a liquenificarse. El escroto es el sitio más frecuente de excoriación en los genitales masculinos. Para su tratamiento se pueden utilizar emolientes, corticoesteroides tópicos e inmunomoduladores. Suele asociarse el uso de antihistamínicos para el control del prurito.
Dermatitis de contacto
La dermatitis de contacto es la respuesta de la piel a un agente aplicado externamente. Se produce una inflamación localizada con la formación de escamas y costras. Las reacciones más severas pueden ocasionar ampollas y necrosis tisular. Las sustancias más habituales son los jabones, espermicidas, lubricantes y secreciones urogenitales.
Para su tratamiento es necesario suprimir el agente agresor, utilizando emolientes y corticoesteroides tópicos para su alivio sintomático.
ÚLCERAS GENITALES NO ETS
En este capítulo vamos a repasar las úlceras que pueden aparecer en el pene no relacionadas con las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Las úlceras son lesiones que se extienden hasta la dermis (la capa de la piel situada por debajo de la epidermis que es la superficial). La mayor parte de ellas se asocian a enfermedades de transmisión sexual.
La úlcera genital por excelencia es la expresión de la sífilis primaria y es conocida como chancro sifilítico o chancro duro. Es importante reconocerla para establecer el diagnóstico diferencial con otras úlceras no sifilíticas. Se caracteriza por una mácula (mancha) que evoluciona a pápula y a continuación a una lesión ulceroerosiva, redondeada, de bordes indurados y no dolorosa.
Pioderma gangrenoso
El pioderma gangrenoso se caracteriza por lesiones exudativas que pueden aparecer en forma de nódulos o ampollas de color púrpura. Es una lesión muy poco frecuente en nuestro medio.
El tratamiento se realiza con corticoesteroides orales y ciclosporina, y en casos graves pueden utilizarse citostáticos.
Enfermedad de Behçet
El síndrome de Behçet es una enfermedad multisistémica que se caracteriza por presentar úlceras orales y genitales y afectación ocular. Afecta generalmente a varones jóvenes. Su diagnóstico exige la presencia de úlceras orales recidivantes y al menos dos de las siguientes manifestaciones: úlceras genitales recidivantes, lesiones oculares, lesiones cutáneas.
Las lesiones genitales son más profundas que las orales y tras 2-3 semanas de evolución curan dejando cicatriz. La afectación de las mucosas puede mejorar con la aplicación de glucocorticoides tópicos.
Úlceras aftosas
Las úlceras aftosas son erosiones pequeñas, dolorosas y asientan habitualmente en la mucosa bucal, pero pueden localizarse también en el pene y escroto. Para su diagnóstico hay que descartar todas las demás causas de úlceras y, a pesar de que no existe ningún tratamiento eficaz, la mayor parte de úlceras abiertas resuelven espontáneamente.
INFESTACIONES
Las parasitosis que más frecuentemente afectan a los genitales son la sarna y la pediculosis púbica. Otras como la amebiasis, bilharziasis y la leishmaniosis son muy infrecuentes en nuestro medio.
Escabiosis o sarna
La sarna es una enfermedad producida por el Sarcoptes scabiei, un ácaro cuya hembra fertilizada excava una galería a lo largo del estrato córneo y la epidermis, depositando sus huevos en el camino. El surco labrado por el parásito es signo patognomónico (característico o único) para el diagnóstico.
La escabiosis se caracteriza por la presencia de lesiones intensamente pruriginosas, papulares y lineales de aspecto tuneliforme. El prurito, de predominio nocturno, es secundario a un fenómeno de sensibilización del huésped frente al parásito y a sus heces y saliva. En los genitales es frecuente encontrar lesiones de rascado, pero la lesión más característica son los nódulos postescabióticos, de pocos milímetros diámetro.
El tratamiento de elección es la permetrina al 5%. Debe ser aplicado a todos los miembros de la familia y completarse con la desinsectación de las ropas.
Pediculosis púbica / Ladillas
Es una parasitosis producida por el Pthirus pubis conocidos como ladillas. El parásito suele limitarse al área genital, pero en ocasiones puede extenderse a la zona baja del abdomen, glúteos, axilas e incluso a las pestañas. Se transmite por contacto directo entre personas infestadas. Clínicamente se manifiesta por intenso prurito en los lugares de la picadura que ocasiona la aparición de pequeñas pápulas y lesiones de rascado. Si la infestación es importante pueden identificarse los parásitos o sus huevos denominados liendres.
El tratamiento se realiza con lindano al 1% o piretrinas al 1,5%. Deben lavarse todas las prendas de ropa infestadas.
LESIONES CUTÁNEAS DE PENE PREMALIGNAS
En el pene pueden aparecer múltiples lesiones en la piel llamadas premalignas porque en su evolución pueden acabar siendo un cáncer. Entre estas lesiones están:
- Condiloma acuminado.
- Carcinoma verrugoso-tumor de Buschke-Löwenstein o condiloma acuminado gigante.
- Balanitis xerótica obliterans.
- Leucoplaquia.
- Papulosis bowenoide.
- Sarcoma de Kaposi.
CONDILOMA ACUMINADO O VERRUGAS GENITALES
Son lesiones de transmisión sexual causadas por infección del virus del papiloma humano (VPH); los subtipos 16, 18, 31, 33, 35 y 39 tienen mayor asociación a neoplasias malignas (cáncer anogenital). Se observa principalmente en hombres jóvenes y aparecen sobre todo en glande, prepucio y cuerpo peneano, y con menor frecuencia en el meato uretral, uretra o vejiga.
A la simple vista son lesiones de aspecto verrugoso. La enfermedad subclínica (cuando todavía no ha aparecido una lesión) puede detectarse mediante la aplicación de ácido acético al 5% e inspección bajo lente de aumento.
Existen varias opciones de tratamiento tópico como son: podofilina al 0,5% e imiquimod.
Cuando se desea la eliminación o en lesiones refractarias a tratamiento tópico, se puede realizar cirugía, bisturí eléctrico o láseres específicos.
CARCINOMA VERRUGOSO-TUMOR DE BUSCHKE-LÖWENSTEIN o CONDILOMA ACUMINADO GIGANTE
Estos tumores tienen bajo potencial metastásico pero tienen un gran crecimiento local con capacidad de destrucción de tejidos adyacentes. Histológicamente no muestran signos ni cambios malignos.
Carcinoma verrucoso perianal
Es importante el diagnóstico diferencial con el cáncer de pene y con las verrugas genitales , para lo cual es preciso realizar una cirugía en profundidad.
El tratamiento se basa en la cirugía conservadora peneana mediante extirpación de la lesión, láser o penectomía parcial y, por su alta tendencia a recidivar, deben realizarse controles periódicos.
BALANITIS XERÓTICA OBLITERANTE / LIQUEN ESCLEROSO Y ATRÓFICO
El liquen escleroso y atrófico, también conocido como balanitis xerótica obliterans, es una enfermedad crónica de la piel, con especial preferencia para el área genital, a pesar de que puede aparecer en cualquier parte del cuerpo.
La presentación clínica del liquen escleroso consiste en manchas o placas bien circunscritas de color blanco perlado. Puede existir descamación hiperqueratósica. La epidermis es a menudo atrófica, con tendencia a resquebrajarse al ser examinada y a sufrir lesiones que evolucionan a la ulceración.
En hombres, el liquen escleroso puede aparecer en glande, prepucio y surco balanoprepucial y, finalmente, condicionar una fimosis irreducible. Se suele asociar con inflamación, fimosis, estenosis de la uretra o del meato uretral, y puede con cáncer de pene.
Se debe realizar biopsia para descartar un cáncer de pene. Esta lesión requiere un seguimiento a largo plazo por su asociación al cáncer de pene además de biopsias si se producen cambios de la zona.
El tratamiento en la mayoría de los casos consiste en la circuncisión. Los esteroides tópicos de alta potencia, no recomendados normalmente para su uso en esta zona, son una alternativa terapéutica.
LEUCOPLAQUIA
Esta lesión se caracteriza por placas blanquecinas solitarias o múltiples sobre glande o prepucio y con frecuencia pueden afectar el meato uretral (el orificio de salida de la orina). En la mayoría de los casos, se debe a irritación crónica en la zona.
El tratamiento se basa en la eliminación de los factores que han causado la irritación crónica (higiene, hábitos sexuales, circuncisión) y/o cirugía.
PAPULOSIS BOWENOIDE
Es una anomalía celular genital poco frecuente cuyo origen se piensa que está causado por el VPH tipo 16. Histológicamente es similar al carcinoma in situ, pero su evolución es habitualmente benigna.
Su apariencia tiene el aspecto de varias pápulas pigmentadas o granulares sobre la piel peneana.
Tiene un comportamiento benigno por lo que no son necesarios tratamientos agresivos, como cremas tópicas con 5-fluorouracilo, electrodesecación, fulguración láser, crioterapia y resección.
SARCOMA DE KAPOSI
El sarcoma de Kaposi es una neoplasia poco frecuente que se presenta como un nódulo subcutáneo violáceo y que se debe una proliferación del endotelio vascular. Se relaciona con infección por virus del herpes humano tipo 8 (VHH-8).
El tratamiento puede incluir ablación láser, penectomía parcial o total y la realización de cirugía de la uretra en caso de obstrucción.